Documento de consenso elaborado por expertos nominados por 3 sociedades científicas (SER-SEC-AEG)

Recomendaciones
Eficacia
1. Indicaciones. La principal indicación para el empleo de los AINE es la disminución del dolor. Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro, siendo la eficacia de los AINE tradicionales semejante a la de los COXIB
2. Tiempos. Antes de usar AINE se deben valorar otras opciones terapéuticas, y se deben prescribir siempre a la dosis mínima eficaz y durante el mínimo tiempo posible. Solo en casos muy específicos, como la espondilitis anquilosante, puede estar justificado el uso continuado a largo plazo
3. Calidad de vida. Los AINE producen una mejoría en la calidad de vida de los enfermos con patología reumática aguda o crónica
Riesgo cardiovascular  1. Estratificación de riesgo cardiovascular. En todos los pacientes que tomen AINE de forma crónica debe realizarse una estimación del riesgo cardiovascular (CV) al menos una vez al año  2. Complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de AINE. La administración de AINE se asocia a un incremento de riesgo de desarrollar síndrome coronario agudo (SCA) u otros episodios cardiovasculares de carácter aterotrombótico (accidente cerebrovascular y problemas arteriales periféricos). El incremento de riesgo cardiovascular varía mucho dependiendo del tipo de AINE utilizado, siendo el naproxeno uno de los más seguros, mientras rofecoxib, diclofenaco, etodolaco e indometacina son los que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular. Etoricoxib y diclofenaco tienen un perfil CV similar  3. Uso de anticoagulantes. La combinación de anticoagulantes (warfarina, dicumarínicos, etc.) con AINE se debe evitar. En caso de ser absolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse a menor riesgo de complicaciones hemorrágicas  4. Uso de antiagregantes. Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio previo que toman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo cardiovascular. En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno interfiere con el efecto antiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlos conjuntamente. En los pacientes que toman AAS para prevenir episodios cardiovasculares que requieran tratamiento crónico con AINE, los COXIB son una opción terapéutica a considerar  Riesgo gastrointestinal  1. Estratificación de riesgo digestivo. Se debe realizar una evaluación personalizada del perfil de riesgo gastrointestinal basal de cada paciente y del AINE a utilizar. La edad superior a 60años es factor de riesgo por sí solo para la aparición de complicaciones gastrointestinales en pacientes que toman AINE, y este riesgo aumenta de forma progresiva con la edad. La presencia de antecedentes de úlcera péptica gastroduodenal, complicada o no complicada, es factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales en pacientes que toman AINE  2. Complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de AINE. No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya que no se incrementa la eficacia y en cambio sí aumenta la toxicidad. El riesgo de complicaciones gastrointestinales aumenta si se usan dosis altas de AINE de forma mantenida. Este riesgo es constante, independientemente de la dosis, durante todo el tiempo que se mantiene el tratamiento. El uso de AINE se asocia a aumento del riesgo de lesiones y complicaciones del tracto gastrointestinal alto y bajo  3. Estrategias de prevención. No se recomienda el uso de antagonistas-de los receptores H2 para la prevención de las complicaciones gastrointestinales de los AINE. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válida para la prevención de las complicaciones gastrointestinales de los AINE en pacientes de riesgo, siendo los COXIB (datos disponibles para celecoxib) superiores a la combinación de un AINE no selectivo con un IBP en la prevención de lesiones del tracto gastrointestinal bajo. El uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tracto gastrointestinal alto y bajo. El uso de AAS a dosis bajas aumenta de 2 a 4 veces el riesgo de complicaciones, por lo que a los pacientes con factores de riesgo gastrointestinal se les debe prescribir gastroprotección  4. Riesgo hepático. En pacientes tratados con AINE la toxicidad hepática grave es rara por lo que no se recomiendan medidas especiales de monitorización. En pacientes con cirrosis hepática se recomienda evitar el uso de AINE, y en el caso de que resulte totalmente indispensable, se recomienda el uso de un COXIB durante el menor periodo de tiempo posible  5. Dispepsia. En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE no selectivos o COXIB se recomienda tratamiento con un IBP como fármaco de primera elección  6. Enfermedad inflamatoria intestinal. En los pacientes que sufren enfermedad inflamatoria intestinal se debe evitar el uso de AINE, y en caso de que sea necesario, utilizarlos en fases quiescentes de la enfermedad; se recomienda el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto  Riesgo renal  1. Estratificación de riesgo renal. En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal mediante estimación del filtrado glomerular, al menos una vez al año  2. Complicaciones renales asociadas a uso de AINE. En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3, o con comorbilidad renal y/o cardiovascular asociada, no se recomienda el empleo de AINE, salvo en situaciones especiales y con estricta vigilancia clínica, y deberá evitarse el empleo de dosis de AINE mayores a las recomendadas. En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 y 5 el empleo de AINE está contraindicado  Otros aspectos relevantes  1. Anemia. El desarrollo de anemia o descensos de hemoglobina >2g/dl es frecuente en pacientes que toman AINE, aun asociado a IBP. El tratamiento con celecoxib se asocia a una menor probabilidad de desarrollar este efecto adverso  2. Postoperatorio. Se recomienda el uso de la combinación paracetamol-AINE en el dolor postoperatorio a corto plazo, siempre y cuando no haya contraindicación para la administración de estos últimos. No puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso postoperatorio. La combinación en cuanto a dosis y tipo de fármacos a usar en el postoperatorio debe ser balanceada de forma empírica

Recomendaciones para una prescripción segura de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Documento de consenso elaborado por expertos nominados por 3 sociedades científicas (SER-SEC-AEG)
Se propone un algoritmo de manejo de pacientes que recoge los aspectos fundamentales de las recomendaciones.

RIESGO GASTROINTESTINAL (RGI)	RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)
RGI ALTO	RCV MUY ALTO / ALTO: EVITAR AINES
	RCV BAJO: COXIB + IBP
RGI INTERMEDIO	RCV MUY ALTO: NAPROXENO + IBP
	RCV ALTO ¿TOMA AAS?    NO -> NAPROXENO + IBP SI-> NAPROXENO + IBP ó  COXIB + IBP
	RCV BAJO: COXIB ó aine no selectivo + IBP
RGI BAJO	RCV MUY ALTO: NAPROXENO
	RCV BAJO: aine no selectivo

*En caso necesario naproxeno + IBP o celecoxib a dosis bajas (200mg/24h) ± IBP el menor tiempo posible en ambos casos.

**Datos más robustos para celecoxib que para etoricoxib

#Naproxeno debe tomarse 2h antes del AAS. Si se toma AAS con cubierta entérica las posibilidades de interacción son mayores.

##Si existe episodio cardiovascular previo la EMA y la AEM contraindican esta opción por el momento

Se asume que los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto deben estar en tratamiento con AAS. Por ello, en el grupo de bajo riesgo gastrointestinal no se contempla muy alto riesgo cardiovascular, pues al estar con AAS, su riesgo gastrointestinal es ya intermedio como mínimo.

• La principal indicación  para el empleo de los AINE es la disminución del dolor.

NE (Nivel de Evidencia): 3; GR (Grado de Recomendación): D; GA (Grado de Acuerdo): 78%

• Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro, y la eficacia de los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB. NE: 3; GR: D; GA: 100%

• Los AINE deben prescribirse a la dosis mínima eficaz y durante el tiempo menor posible.    NE: 1+; GR: A; GA: 100%

• En general, se deben valorar otras opciones terapéuticas antes de prescribir AINE.             NE: 4; GR: D; GA: 89%

• El uso continuado a largo plazo con AINE puede estar justificado en ciertas condiciones, como es el caso de la espondilitis anquilosante. NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• Los AINE producen una mejoría en la calidad de vida de los enfermos con patología reumática aguda o crónica. NE: 1+; GR: B; GA: 100%

Riesgo cardiovascular: Estratificación de riesgo vascular

(Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) 

Muy alto:  SCORE ≥10%. DM2 DM1(lod), ECV, ACV, EAP (doc) .ERC con FG < 60 

Alto : SCORE ≥5% y <10% .Algún FRCV individual marcadamente elevado, HCF o HTA grave  Moderado SCORE de ≥1 y <5%Bajo SCORE <1% y ausencia de otros factores de riesgo En todos los pacientes que tomen AINE de forma crónica debe realizarse una estimación del RCV. NE: 2++; GR: B; GA: 89%

• La estimación del riesgo CV debe realizarse de forma sistemática en todos los pacientes que usen AINE de forma crónica al menos una vez al año. NE: 4; GR: D; GA: 78%

Complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de AINES.

• La administración de AINE se asocia a un incremento de riesgo de desarrollar síndrome coronario agudo (SCA) u otros episodios CV de carácter aterotrombótico (accidente cerebrovascular y problemas arteriales periféricos). NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• El incremento de riesgo CV varía mucho dependiendo del tipo de AINE utilizado.                NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• El naproxeno es uno de los AINE más seguros en cuanto a riesgo CV.                                    NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• Rofecoxib, diclofenaco, indometacina, etoricoxib y etodolaco son los AINE con más riesgo CV. NE: 1+; GR B; GA: 100%

Uso de anticoagulantes

• La combinación de anticoagulantes (warfarina, dicumarínicos, etc.) con AINE se debe evitar. En caso de ser absolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse a menor riesgo de complicaciones hemorrágicas. NE: 2+; GR: C; GA: 89%

Uso de antiagregantes

• Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con IAM previo que toman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo CV. NE: 2+; GR: B; GA: 78%
• En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno interfiere con el efecto antiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlos conjuntamente.          NE: 1+; GR: C; GA: 100%
• En los pacientes que toman AAS para prevenir episodios CV que requieran tratamiento crónico con AINE, los COXIB son una opción terapéutica a considerar. NE: 2+; GR: C; GA: 78%

Riesgo gastrointestinal: Estratificación del riesgo digestivo

• Se debe realizar una evaluación personalizada del perfil de riesgo GI basal de cada paciente y del AINE a utilizar. NE: 4; GR: D; GA: 100%
• La edad superior a 60años es factor de riesgo por si solo para la aparición de complicaciones GI en pacientes que toman AINE, y este riesgo aumenta de forma progresiva con la edad.    NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya que el uso concomitante no incrementa la eficacia y en cambio sí aumenta la toxicidad.NE: 2+; GR: B; GA: 100%
• El riesgo de complicaciones GI aumenta si se usan dosis altas de AINE de forma mantenida. NE: 2+; GR: B; GA: 100%
• El riesgo de complicaciones GI es constante durante todo el tiempo que se mantiene el tratamiento con AINE. NE: 2–; GR: C; GA: 100%
• La coadministración de AAS y paracetamol no parece incrementar el daño mucoso gastroduodenal con respecto al uso de AAS solo, por lo que, en caso necesario, pueden ser utilizados conjuntamente en estas circunstancias. NE: 1–; GR: B; GA: 89%
• El uso de AINE se asocia a aumento del riesgo de lesiones y complicaciones del tracto GI alto y bajo. NE: 1+; GR: A; GA: 100%
• No se recomienda el uso de antagonistas H2 para la prevención de las complicaciones GI de los AINE. NE: 1+; GR: A; GA: 100%
• El uso de IBP asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válida para la prevención de las complicaciones GI altas de los AINE en pacientes de riesgo. NE: 1++; GR: A; GA: 89%
• Los COXIB son superiores a la combinación de un AINE clásico con un IBP en la prevención de lesiones del tracto GI bajo. NE: 1+; GR: A; GA: 89%
• El uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tracto GI alto y bajo.                            NE: 1+; GR: A; GA: 100%
• El uso de AAS a dosis bajas aumenta de 2 a 4veces el riesgo de complicaciones GI, por lo que a los pacientes con factores de riesgo GI se les debe prescribir gastroprotección.                  NE: 1+; GR: A; GA: 89%

Riesgo hepático

• En pacientes tratados con AINE la toxicidad hepática grave es rara, por lo que no se recomiendan medidas especiales de monitorización. NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• En pacientes con cirrosis hepática se recomienda evitar el uso de AINE.                                NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE no selectivos o COXIB se recomienda tratamiento con un IBP como fármaco de primera elección.               NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• En los pacientes que sufren enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se debe evitar el uso de AINE. NE: 1–; GR: B; GA: 89%
• En los pacientes que sufren EII y en caso de que sea necesario utilizar AINE en fases quiescentes de la enfermedad, se recomienda el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto. NE: 1–; GR: B; GA: 100%

Riesgo renal: Estratificación de riesgo renal

• En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal mediante estimación del filtrado glomerular. NE: 2+; GR: C; GA: 89%
• En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal al menos una vez al año.NE: 2+; GR: C; GA: 100%
• Los estadios 4 y 5 se consideran riesgo elevado de desarrollar un episodio adverso renal.En pacientes con enfermedad renal crónica estadio3, o con comorbilidad renal y/o CV asociada, no se recomienda el empleo de AINE, salvo en situaciones especiales y con estricta vigilancia clínica. NE: 2+; GR: C; GA: 100%
• En pacientes con enfermedad renal crónica estadio3, o con comorbilidad renal y/o CV asociada, deberá evitarse el empleo de dosis de AINE mayores a las recomendadas, especialmente COXIB. NE: 2+; GR: C; GA: 89%
• En pacientes con enfermedad renal crónica estadio4 y 5 el empleo de AINE está contraindicado. NE: 2+; GR: C; GA: 78%

Anemia

• El desarrollo de anemia o descensos de hemoglobina >2g/dl es frecuente en pacientes que toman AINE, aun asociado a IBP. El tratamiento con celecoxib se asocia a una menor probabilidad de desarrollar este efecto adverso. NE: 1+; GR: A; GA: 100%

Postoperatorio

• Se recomienda el uso de la combinación paracetamol-AINE en el dolor postoperatorio a corto plazo, siempre y cuando no haya contraindicación para la administración de estos últimos. NE: 1+; GR: A; GA: 78%
• No puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso postoperatorio. NE: 2++; GR: B; GA: 89%La combinación en cuanto a dosis y tipo de fármacos a usar en el postoperatorio debe ser balanceada de forma empírica. NE: 3; GR: D; GA: 78%

Resumen de los efectos de los diferentes AINE a dosis antiinflamatorias

Tipo de AINE	Daño GI alto	Daño GI bajo	Necesidad de IBP para proteger el tracto GI alto	Interacción con AAS o ACO	Riesgo CV
Diclofenaco	++	++	++	+	+++
Ibuprofeno	+++	+++	++	+++	++
Naproxeno	++++	++++	+++	+++	–
Celecoxib	+	+	-	+	++
Etoricoxib	+	++	+	¿?	+++