La vacuna antigripal segun edades

Algunas vacunas están aprobadas para ser utilizadas solo en adultos. Por ejemplo, la vacuna recombinada contra la influenza (RIV) está aprobada para ser utilizada en personas de 18 años de edad en adelante y las vacunas inactivadas con coadyuvantes y de alta dosis son aptas para personas de 65 años de edad en adelante.

En los pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, la capacidad de predicción de ictus de la escala ATRIA, creada y validada recientemente, es ligeramente mejor a la del CHA2DS2-VASc y el CHADS2,

Este estudio en cuanto a la clasificación de los pacientes de riesgo bajo, en los que no estaría indicado el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, estos resultados no concuerdan con algunos estudios previos.

Una nueva escala llamada ATRIA, que incorpora la enfermedad renal como factor de riesgo, amplía el abanico de puntuación en relación a la edad y aumenta el peso relativo de la edad y los antecedentes previos de ictus respecto al resto de factores, tal como se indica en esta tabla.

Añadir leyenda

El ATRIA Score es un sistema de evaluación del riesgo de hemorragia en enfermos anticoagulados en fibrilación auricular de origen no valvular ni transitoria. Se desarrolló estudiando una cohorte de 9186 adultos con FA  de las características mencionadas, que acumularon 32888 personas /años de seguimiento, con anticoagulación oral (warfarina).

Falsos positivos del Código Infarto.

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Falsos positivos en la activación por IAMCEST en una red regional: análisis integral e impacto clínico. Resultados del registro Codi Infart de Cataluña.

Los factores asociados a falsos positivos fueron sexo femenino, BRI y antecedente de IAM previo. Utilizando la definición clínica, se observó una tasa de falsos positivos mayor en los hospitales sin sala de hemodinámica y los pacientes con complicaciones durante el primer contacto. La mortalidad hospitalaria y a los 30 días fue similar entre los falsos y los verdaderos positivos. La identificación de predictores de falsos positivos justifica una evaluación cuidadosa para optimizar el uso de las redes de atención al infarto.

Codi IAM
SCACEST en laComunidad Autónoma del País Vasco 
SERVICIO DE URGENCIAS GENERALESDEPARTAMENTO DE SALUD DE SAGUNTO
ACTUACIÓN EN A.P. ANTE EL IAM CONELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST 

Estudio ATOM: la respuesta del tratamiento antihipertensivo puede anticiparse (https://secardiologia.es/)

Saber con anticipación qué resultado puede alcanzarse con un tratamiento determinado en un paciente concreto no solo ahorra costes sino que ayuda a mejorar la consecución de objetivos clínicos. En el caso del manejo de la hipertensión arterial (HTA), contar con esta estrategia de predicción de resultados no solo es posible, sino que resulta altamente recomendable. El estudio ATOM revela que puede preverse la respuesta antihipertensiva que se va a obtener con el uso de un fármaco en concreto, lo que ayuda al clínico a decidir con criterio cuál debe emplear.

El descenso de PA medio esperable en monoterapia se sitúa entre 10 – 15 mmHg de PAS y 8-10 mmHg de PAD, con diferencias relevantes entre fármacos. Las combinaciones consiguen reducciones entre 20-25/10-15 mmHg, objetivándose diferencias entre ellas aún mayores. Descensos de PAS/PAD superiores a 20/10 mmHg es improbable alcanzarlos con monoterapia, por lo que en estos casos debería considerarse el uso de combinaciones.

En 2019, tras 15 años de seguimiento, no se han observado diferencias en los eventos cardiovasculares, la mortalidad total o la calidad de vida, por lo que no se ha demostrado un beneficio en el resultado de mortalidad con el control intensivo de la glucosa.

En el estudio VADT, es que los pacientes mayores con diabetes avanzada no deben esperar beneficios cardiovasculares a largo plazo con el control glucémico intensivo. Más bien, dicen, deben ser priorizadas otras intervenciones que reducen claramente el riesgo cardiovascular, como el abandono del hábito de fumar, el control de la presión arterial, el tratamiento con estatinas y el uso de agentes antiplaquetarios.

 
1655 participantes en una mediana de seguimiento de 13,6 años, las tasas de eventos cardiovasculares fueron de 47,3 frente a 51,8 por 1000 personas-año en los grupos de tratamiento intensivo y estándar, respectivamente (diferencia no significativa con un índice de riesgo, 0,91; P=0.23). Tampoco difirió significativamente entre los grupos las tasas de cualquier evento de diabetes mayor (índice de riesgo, 0,90), muerte por causas cardiovasculares (0,94) o muerte por cualquier causa (1,02), así como tasas de hospitalización (0,98) y puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud (1,6)

La falta de un “efecto heredado” de la reducción intensiva de la glucosa a lo largo del tiempo sugiere que se debe dar prioridad a otras estrategias de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 avanzada y enfermedad cardiovascular establecida.

Los autores concluyen que los niveles de LDL-col inferiores a 70 mg/ L y los niveles bajos de triglicéridos se asociaron con un mayor riesgo de ictus hemorrágico entre las mujeres.

Las mujeres con niveles bajos de LDL-col se consideran de bajo riesgo para ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, pero es posible que tengan un mayor riesgo de ictus hemorrágico.  Dada la morbilidad y la mortalidad asociadas con el accidente cerebrovascular hemorrágico, es importante vigilar a estas mujeres para detectar otros factores de riesgo, como la hipertensión y el tabaquismo, a fin de reducir el riesgo.

Documento de consenso elaborado por expertos nominados por 3 sociedades científicas (SER-SEC-AEG)

Recomendaciones
Eficacia
1. Indicaciones. La principal indicación para el empleo de los AINE es la disminución del dolor. Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro, siendo la eficacia de los AINE tradicionales semejante a la de los COXIB
2. Tiempos. Antes de usar AINE se deben valorar otras opciones terapéuticas, y se deben prescribir siempre a la dosis mínima eficaz y durante el mínimo tiempo posible. Solo en casos muy específicos, como la espondilitis anquilosante, puede estar justificado el uso continuado a largo plazo
3. Calidad de vida. Los AINE producen una mejoría en la calidad de vida de los enfermos con patología reumática aguda o crónica
Riesgo cardiovascular  1. Estratificación de riesgo cardiovascular. En todos los pacientes que tomen AINE de forma crónica debe realizarse una estimación del riesgo cardiovascular (CV) al menos una vez al año  2. Complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de AINE. La administración de AINE se asocia a un incremento de riesgo de desarrollar síndrome coronario agudo (SCA) u otros episodios cardiovasculares de carácter aterotrombótico (accidente cerebrovascular y problemas arteriales periféricos). El incremento de riesgo cardiovascular varía mucho dependiendo del tipo de AINE utilizado, siendo el naproxeno uno de los más seguros, mientras rofecoxib, diclofenaco, etodolaco e indometacina son los que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular. Etoricoxib y diclofenaco tienen un perfil CV similar  3. Uso de anticoagulantes. La combinación de anticoagulantes (warfarina, dicumarínicos, etc.) con AINE se debe evitar. En caso de ser absolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse a menor riesgo de complicaciones hemorrágicas  4. Uso de antiagregantes. Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio previo que toman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo cardiovascular. En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno interfiere con el efecto antiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlos conjuntamente. En los pacientes que toman AAS para prevenir episodios cardiovasculares que requieran tratamiento crónico con AINE, los COXIB son una opción terapéutica a considerar  Riesgo gastrointestinal  1. Estratificación de riesgo digestivo. Se debe realizar una evaluación personalizada del perfil de riesgo gastrointestinal basal de cada paciente y del AINE a utilizar. La edad superior a 60años es factor de riesgo por sí solo para la aparición de complicaciones gastrointestinales en pacientes que toman AINE, y este riesgo aumenta de forma progresiva con la edad. La presencia de antecedentes de úlcera péptica gastroduodenal, complicada o no complicada, es factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales en pacientes que toman AINE  2. Complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de AINE. No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya que no se incrementa la eficacia y en cambio sí aumenta la toxicidad. El riesgo de complicaciones gastrointestinales aumenta si se usan dosis altas de AINE de forma mantenida. Este riesgo es constante, independientemente de la dosis, durante todo el tiempo que se mantiene el tratamiento. El uso de AINE se asocia a aumento del riesgo de lesiones y complicaciones del tracto gastrointestinal alto y bajo  3. Estrategias de prevención. No se recomienda el uso de antagonistas-de los receptores H2 para la prevención de las complicaciones gastrointestinales de los AINE. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válida para la prevención de las complicaciones gastrointestinales de los AINE en pacientes de riesgo, siendo los COXIB (datos disponibles para celecoxib) superiores a la combinación de un AINE no selectivo con un IBP en la prevención de lesiones del tracto gastrointestinal bajo. El uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tracto gastrointestinal alto y bajo. El uso de AAS a dosis bajas aumenta de 2 a 4 veces el riesgo de complicaciones, por lo que a los pacientes con factores de riesgo gastrointestinal se les debe prescribir gastroprotección  4. Riesgo hepático. En pacientes tratados con AINE la toxicidad hepática grave es rara por lo que no se recomiendan medidas especiales de monitorización. En pacientes con cirrosis hepática se recomienda evitar el uso de AINE, y en el caso de que resulte totalmente indispensable, se recomienda el uso de un COXIB durante el menor periodo de tiempo posible  5. Dispepsia. En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE no selectivos o COXIB se recomienda tratamiento con un IBP como fármaco de primera elección  6. Enfermedad inflamatoria intestinal. En los pacientes que sufren enfermedad inflamatoria intestinal se debe evitar el uso de AINE, y en caso de que sea necesario, utilizarlos en fases quiescentes de la enfermedad; se recomienda el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto  Riesgo renal  1. Estratificación de riesgo renal. En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal mediante estimación del filtrado glomerular, al menos una vez al año  2. Complicaciones renales asociadas a uso de AINE. En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3, o con comorbilidad renal y/o cardiovascular asociada, no se recomienda el empleo de AINE, salvo en situaciones especiales y con estricta vigilancia clínica, y deberá evitarse el empleo de dosis de AINE mayores a las recomendadas. En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 y 5 el empleo de AINE está contraindicado  Otros aspectos relevantes  1. Anemia. El desarrollo de anemia o descensos de hemoglobina >2g/dl es frecuente en pacientes que toman AINE, aun asociado a IBP. El tratamiento con celecoxib se asocia a una menor probabilidad de desarrollar este efecto adverso  2. Postoperatorio. Se recomienda el uso de la combinación paracetamol-AINE en el dolor postoperatorio a corto plazo, siempre y cuando no haya contraindicación para la administración de estos últimos. No puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso postoperatorio. La combinación en cuanto a dosis y tipo de fármacos a usar en el postoperatorio debe ser balanceada de forma empírica

Recomendaciones para una prescripción segura de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Documento de consenso elaborado por expertos nominados por 3 sociedades científicas (SER-SEC-AEG)
Se propone un algoritmo de manejo de pacientes que recoge los aspectos fundamentales de las recomendaciones.

RIESGO GASTROINTESTINAL (RGI)	RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)
RGI ALTO	RCV MUY ALTO / ALTO: EVITAR AINES
	RCV BAJO: COXIB + IBP
RGI INTERMEDIO	RCV MUY ALTO: NAPROXENO + IBP
	RCV ALTO ¿TOMA AAS?    NO -> NAPROXENO + IBP SI-> NAPROXENO + IBP ó  COXIB + IBP
	RCV BAJO: COXIB ó aine no selectivo + IBP
RGI BAJO	RCV MUY ALTO: NAPROXENO
	RCV BAJO: aine no selectivo

*En caso necesario naproxeno + IBP o celecoxib a dosis bajas (200mg/24h) ± IBP el menor tiempo posible en ambos casos.

**Datos más robustos para celecoxib que para etoricoxib

#Naproxeno debe tomarse 2h antes del AAS. Si se toma AAS con cubierta entérica las posibilidades de interacción son mayores.

##Si existe episodio cardiovascular previo la EMA y la AEM contraindican esta opción por el momento

Se asume que los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto deben estar en tratamiento con AAS. Por ello, en el grupo de bajo riesgo gastrointestinal no se contempla muy alto riesgo cardiovascular, pues al estar con AAS, su riesgo gastrointestinal es ya intermedio como mínimo.

• La principal indicación  para el empleo de los AINE es la disminución del dolor.

NE (Nivel de Evidencia): 3; GR (Grado de Recomendación): D; GA (Grado de Acuerdo): 78%

• Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro, y la eficacia de los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB. NE: 3; GR: D; GA: 100%

• Los AINE deben prescribirse a la dosis mínima eficaz y durante el tiempo menor posible.    NE: 1+; GR: A; GA: 100%

• En general, se deben valorar otras opciones terapéuticas antes de prescribir AINE.             NE: 4; GR: D; GA: 89%

• El uso continuado a largo plazo con AINE puede estar justificado en ciertas condiciones, como es el caso de la espondilitis anquilosante. NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• Los AINE producen una mejoría en la calidad de vida de los enfermos con patología reumática aguda o crónica. NE: 1+; GR: B; GA: 100%

Riesgo cardiovascular: Estratificación de riesgo vascular

(Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) 

Muy alto:  SCORE ≥10%. DM2 DM1(lod), ECV, ACV, EAP (doc) .ERC con FG < 60 

Alto : SCORE ≥5% y <10% .Algún FRCV individual marcadamente elevado, HCF o HTA grave  Moderado SCORE de ≥1 y <5%Bajo SCORE <1% y ausencia de otros factores de riesgo En todos los pacientes que tomen AINE de forma crónica debe realizarse una estimación del RCV. NE: 2++; GR: B; GA: 89%

• La estimación del riesgo CV debe realizarse de forma sistemática en todos los pacientes que usen AINE de forma crónica al menos una vez al año. NE: 4; GR: D; GA: 78%

Complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de AINES.

• La administración de AINE se asocia a un incremento de riesgo de desarrollar síndrome coronario agudo (SCA) u otros episodios CV de carácter aterotrombótico (accidente cerebrovascular y problemas arteriales periféricos). NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• El incremento de riesgo CV varía mucho dependiendo del tipo de AINE utilizado.                NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• El naproxeno es uno de los AINE más seguros en cuanto a riesgo CV.                                    NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• Rofecoxib, diclofenaco, indometacina, etoricoxib y etodolaco son los AINE con más riesgo CV. NE: 1+; GR B; GA: 100%

Uso de anticoagulantes

• La combinación de anticoagulantes (warfarina, dicumarínicos, etc.) con AINE se debe evitar. En caso de ser absolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse a menor riesgo de complicaciones hemorrágicas. NE: 2+; GR: C; GA: 89%

Uso de antiagregantes

• Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con IAM previo que toman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo CV. NE: 2+; GR: B; GA: 78%
• En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno interfiere con el efecto antiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlos conjuntamente.          NE: 1+; GR: C; GA: 100%
• En los pacientes que toman AAS para prevenir episodios CV que requieran tratamiento crónico con AINE, los COXIB son una opción terapéutica a considerar. NE: 2+; GR: C; GA: 78%

Riesgo gastrointestinal: Estratificación del riesgo digestivo

• Se debe realizar una evaluación personalizada del perfil de riesgo GI basal de cada paciente y del AINE a utilizar. NE: 4; GR: D; GA: 100%
• La edad superior a 60años es factor de riesgo por si solo para la aparición de complicaciones GI en pacientes que toman AINE, y este riesgo aumenta de forma progresiva con la edad.    NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya que el uso concomitante no incrementa la eficacia y en cambio sí aumenta la toxicidad.NE: 2+; GR: B; GA: 100%
• El riesgo de complicaciones GI aumenta si se usan dosis altas de AINE de forma mantenida. NE: 2+; GR: B; GA: 100%
• El riesgo de complicaciones GI es constante durante todo el tiempo que se mantiene el tratamiento con AINE. NE: 2–; GR: C; GA: 100%
• La coadministración de AAS y paracetamol no parece incrementar el daño mucoso gastroduodenal con respecto al uso de AAS solo, por lo que, en caso necesario, pueden ser utilizados conjuntamente en estas circunstancias. NE: 1–; GR: B; GA: 89%
• El uso de AINE se asocia a aumento del riesgo de lesiones y complicaciones del tracto GI alto y bajo. NE: 1+; GR: A; GA: 100%
• No se recomienda el uso de antagonistas H2 para la prevención de las complicaciones GI de los AINE. NE: 1+; GR: A; GA: 100%
• El uso de IBP asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válida para la prevención de las complicaciones GI altas de los AINE en pacientes de riesgo. NE: 1++; GR: A; GA: 89%
• Los COXIB son superiores a la combinación de un AINE clásico con un IBP en la prevención de lesiones del tracto GI bajo. NE: 1+; GR: A; GA: 89%
• El uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tracto GI alto y bajo.                            NE: 1+; GR: A; GA: 100%
• El uso de AAS a dosis bajas aumenta de 2 a 4veces el riesgo de complicaciones GI, por lo que a los pacientes con factores de riesgo GI se les debe prescribir gastroprotección.                  NE: 1+; GR: A; GA: 89%

Riesgo hepático

• En pacientes tratados con AINE la toxicidad hepática grave es rara, por lo que no se recomiendan medidas especiales de monitorización. NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• En pacientes con cirrosis hepática se recomienda evitar el uso de AINE.                                NE: 2++; GR: B; GA: 100%
• En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE no selectivos o COXIB se recomienda tratamiento con un IBP como fármaco de primera elección.               NE: 1++; GR: A; GA: 100%
• En los pacientes que sufren enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se debe evitar el uso de AINE. NE: 1–; GR: B; GA: 89%
• En los pacientes que sufren EII y en caso de que sea necesario utilizar AINE en fases quiescentes de la enfermedad, se recomienda el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto. NE: 1–; GR: B; GA: 100%

Riesgo renal: Estratificación de riesgo renal

• En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal mediante estimación del filtrado glomerular. NE: 2+; GR: C; GA: 89%
• En los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberá evaluarse la función renal al menos una vez al año.NE: 2+; GR: C; GA: 100%
• Los estadios 4 y 5 se consideran riesgo elevado de desarrollar un episodio adverso renal.En pacientes con enfermedad renal crónica estadio3, o con comorbilidad renal y/o CV asociada, no se recomienda el empleo de AINE, salvo en situaciones especiales y con estricta vigilancia clínica. NE: 2+; GR: C; GA: 100%
• En pacientes con enfermedad renal crónica estadio3, o con comorbilidad renal y/o CV asociada, deberá evitarse el empleo de dosis de AINE mayores a las recomendadas, especialmente COXIB. NE: 2+; GR: C; GA: 89%
• En pacientes con enfermedad renal crónica estadio4 y 5 el empleo de AINE está contraindicado. NE: 2+; GR: C; GA: 78%

Anemia

• El desarrollo de anemia o descensos de hemoglobina >2g/dl es frecuente en pacientes que toman AINE, aun asociado a IBP. El tratamiento con celecoxib se asocia a una menor probabilidad de desarrollar este efecto adverso. NE: 1+; GR: A; GA: 100%

Postoperatorio

• Se recomienda el uso de la combinación paracetamol-AINE en el dolor postoperatorio a corto plazo, siempre y cuando no haya contraindicación para la administración de estos últimos. NE: 1+; GR: A; GA: 78%
• No puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso postoperatorio. NE: 2++; GR: B; GA: 89%La combinación en cuanto a dosis y tipo de fármacos a usar en el postoperatorio debe ser balanceada de forma empírica. NE: 3; GR: D; GA: 78%

Resumen de los efectos de los diferentes AINE a dosis antiinflamatorias

Tipo de AINE	Daño GI alto	Daño GI bajo	Necesidad de IBP para proteger el tracto GI alto	Interacción con AAS o ACO	Riesgo CV
Diclofenaco	++	++	++	+	+++
Ibuprofeno	+++	+++	++	+++	++
Naproxeno	++++	++++	+++	+++	–
Celecoxib	+	+	-	+	++
Etoricoxib	+	++	+	¿?	+++