Entre atención primaria y la UPP, se define un modelo de atención conjunta que exige establecer unos criterios de selección y de identificación del PP y un plan de asistencia continuada (PAC).
La identificación del PP tanto en el sistema de información del hospital como en la historia clínica es fundamental para la coordinación de las actuaciones de la UPP con otras unidades del hospital (especialmente urgencias).
El PAC se activará cuando el responsable del paciente en atención primaria y el responsable de la UPP consideren, de mutuo acuerdo, que el PP necesita de la intervención conjunta de ambos para su control clínico.
Los pacientes atendidos en la UPP lo deben ser en estrecha coordinación con su médico / enfermera de atención primaria.
El seguimiento una vez que el PAC ha sido activado, tendrá las siguientes características:
- Los ingresos hospitalarios se programarán a través del médico de atención primaria en contacto con el responsable de referencia de la UPP, siendo un objetivo evitar que el PP recurra al servicio de urgencias del hospital.
- El médico responsable del PP valorará al paciente en cualquier episodio de hospitalización en camas no asignadas a la unidad, con independencia del motivo de ingreso.
- En los PP ingresados en el hospital se realizará una planificación precoz del alta hospitalaria. Para ello se hará una evaluación de las necesidades de cuidados del paciente, familia y entorno. Se considerará la intervención del trabajador social en función de las necesidades identificadas.
- En el momento del alta hospitalaria, a todos los PP incluidos en el PAC se les realizará un informe de continuidad de cuidados que recoja el nivel de dependencia y los problemas activos.
- En los enfermos con PAC activado, todas las consultas a las diferentes unidades o servicios médicos o la activación de los dispositivos de apoyo hospitalarios (hospitalización a domicilio, por ejemplo) se realizarán a través del responsable de la UPP.
El episodio UPP comprende el período en el que la gestión clínica del PP se realiza de forma conjunta entre la UPP y los responsables del paciente en el ámbito de atención primaria, y puede incluir uno o varios procesos de atención en alguna de las modalidades asistenciales de la UPP.
Con independencia de la obligatoriedad del informe de alta tras cada ingreso hospitalario, el responsable de la UPP emitirá un informe de alta de la unidad cuando se de por finalizado el manejo conjunto del PP, tras su estabilización, lo que devuelve la responsabilidad de su gestión clínica al ámbito exclusivo de la atención primaria. El informe de alta deberá estar acompañado del plan de cuidados elaborado por la enfermera de referencia de la UPP.
Toda UPP debe ofertar atención sanitaria a los PP en unidades de hospitalización convencional y de forma ambulatoria en consulta externa y en hospitalización de día (HdD)
