1.- Hacer un diagnóstico organizativo de la consulta.
- Conocer la frecuencia y la presión asistencial. Si la primera es mayor de 4 visitas/año y la segunda mayor de 30 visitas al día (en un cupo de tamaño y estructura media), cabría un margen de mejora encaminado a reducir la frecuencia. Durante una o dos semanas clasificar nuestra demanda en una tabla tetracórica: motivo asistencial/administrativo y cualidad previsible/imprevisible.
-
La proporción de visitas administrativas que nos suele salir por término medio es del 40%. Reducir la proporción de visitas administrativas
previsibles por debajo del 20%
-15% con medidas sobre las prescripciones repetidas y los partes de confirmación de IT. Dar recetas e impresos hasta el próximo control. Aunque un paciente venga por otro motivo, ¿puede prever que el paciente tiene que acudir por un motivo administrativo previsible?.
2.- Modificar la agenda. Aumentar el tiempo total de consulta hasta un máximo razonable (4-5 horas). Ser realistas en el número tope.
- Ser flexibles en la oferta de citas según los días de la semana, la época del año y los picos de demanda. Organizar "citas colchones". Gestionar las visitas concertadas en los días de menos demanda. Cuando se vaya reduciendo la presión asistencial, aumentar el tiempo por paciente manteniendo el tiempo total de consulta." El objetivo no son los 10 minutos por paciente, sino a cada paciente el tiempo que requiera".
3.- Distanciar los seguimientos de crónicos y reducir la demanda inducida (visitas que no producen más salud) procurando que enfermería participe de forma resolutiva. Congelar de manera provisional la captación activa y los programas preventivos, excepto lo imprescindible. Hacer los protocolos más científicos y menos medicodependientes.
4.- Consulta telefónica. Modular la demanda de avisos domiciliarios (filtro telefónico). Dar resultados que no requieran presencia física por teléfono. Realizar algunos seguimientos clínicos de forma telefónica. No abrir una consulta a demanda telefónica con un horario de consulta.
5.- Enfermería resolutiva. Mejorar la comunicación médico-enfermera, priorizar la actividad de enfermería a lo asistencial, abrir la puerta de entrada de los pacientes a enfermería, establecer agendas paralelas ya que enfermería puede dar resultados en el manejo de patología menor. Reservar un tiempo de 10 minutos para el manejo de la psicoterapia.
6.- Medidas de feedback. Conseguir información sobre la cantidad y calidad de nuestras derivaciones, prescripciones y solicitud de pruebas, si es posible con información tabulada comparativa y actuar hacia la mejora progresiva.
7.- Manejo del hiperutilizador. Actuación individualizada y metódica. Plantearse las 7 hipótesis que pueden mantener la hiperutilización (física, psíquica, social, familiar, cultural, administrativa y relacional), refutarlas y actuar sobre ellas. Entrenarse en el manejo de algunos hiperutilizadores y/o manipuladores difíciles.
8.- Formación en abordaje psicosocial. Habilidades de diagnóstico psicosocial y de comunicación clínica, técnica del salto, psicoterapia de 10 minutos.
- Aplicar el principio de intervención parsimoniosa.
- Redescubrir al trabajador social y los recursos sociales y la dimensión comunitaria.
- Aprovechar los grupos de autoayuda.
- Ser realista pensando qué puede ofrecer y qué no, y ser capaz de comunicárselo al paciente.
- Plan de cuidados del desgaste emocional del profesional.
10.- Después de 4-6 meses de llevar a cabo el plan habrá que volver a medir los indicadores del primer punto y reevaluar.
- Los 5-6 primeros puntos serían los elementos de la intervención básica para reducir la presión asistencial. Una vez que se ha intervenido sobre ellos en el primer año se deben mantener los cambios y se puede intentar algunos de los 4-5 últimos puntos en los años siguientes.
- Un plan basado en los primeros 5-6 puntos puede producir descensos de la presión asistencial del 20%-30% en 6 meses. Añadiendo una intervención sobre el resto de puntos se podría sumar otro 10%-20% de descenso en el año siguiente.
- Los resultados dependerían del nivel previo de exceso de demanda del que se parte, del rigor del diagnóstico y de la aplicación de las medidas de intervención, del grado de motivación, formación y entrenamiento en gestión de la demanda y de algunos factores externos incontrolables (aumentos de cupo, normas inductoras de la demanda desde otros niveles, etc.).
- No obstante se pueden detectar otros problemas que también pueden dificultar el proceso: la falta de formación y cultura de los equipos directivos de los centros de salud y los distritos-áreas respecto de la gestión de la demanda, que los compañeros que reduzcan su presión asistencial de forma honesta se vean penalizados, que se ponga el énfasis en la reducción "la demora cero" sobre la frecuentación, o que la desresponsabilización de otras categorías profesionales de los equipos de Atención Primaria no se vaya superando.
- Aun así hay que reconocer que cierta proporción de médicos de Atención Primaria prefieren no saber del tema "que me dejen como estoy" y esto también es humano.
