Un error muy habitual cuando nos referimos al anciano agitado consiste en asumir que nos encontramos siempre ante un paciente demente, debiendo plantearnos otras posibilidades diagnósticas. Respecto a la etiología en sí de la agitación, las causas que debemos considerar son las siguientes:
- Enfermedades médicas:
– Neurológicas: demencia, delirium, epilepsia, tumores cerebrales, traumatismos craneoencefálicos, enfermedad de Wilson, corea de Huntington, enfermedad de Parkinson, etc.– Otras: cardiopatías, EPOC, hiper o hipotiroidismo, infecciones, alteraciones electrolíticas, disfunción hepática y renal, hipoglucemia, lupus eritematoso sistémico, déficits vitamínicos, enfermedad de Cushing, porfirias.
- Enfermedades psiquiátricas: psicosis, depresión, estados de ansiedad, trastornos de personalidad, trastorno bipolar, retraso mental.
Respecto a las bases neuroquímicas de la agitación, se han ido postulando diversas teorías, aunque lo más aceptado en la actualidad es que la dopamina y la serotonina, por este orden, serían los dos neurotransmisores con mayor grado de implicación en la generación de este tipo de conductas. Por patologías, en la demencia nos encontraríamos ante una disminución de la función serotoninérgica y en la psicosis ante una alteración de la función dopaminérgica.
- Toxicidad por fármacos: anticolinérgicos, broncodilatadores, antigripales, etc.
- Tóxicos, estimulantes.
- Dolor.
- Frustración.
- Soledad.
- Disminución de percepciones sensoriales.
- Permanencia en un ambiente nuevo y desconocido.
- Alteraciones del estado nutricional.
- Alteraciones de la función del sistema nervioso central.
En cuanto a la aparición de agitación como SPCD, la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia Frontotemporal serían las dos entidades donde con más frecuencia aparecería este síntoma a lo largo de la evolución de la enfermedad.
No disponemos de ningún tratamiento específico para la agitación en la Demencia. Describiremos los diferentes grupos farmacológicos útiles en el tratamiento de los cuadros de agitación empezando por los neurolépticos, que son los más usados, y siguiendo por los antidepresivos, benzodiacepinas, antiepilépticos, Litio, B-bloqueantes, antihistamínicos, buspirona, hormonas e inhibidores de la colinesterasa y memantina.
El tratamiento de la agitación en el anciano comienza por un correcto diagnóstico y valoración de sus causas. En primer lugar han de utilizarse medidas no farmacológicas, que darán paso a la prescripción de fármacos en el caso de resultar insuficientes. Por lo tanto ha de entenderse que la utilidad de las medicaciones puede ser limitada. Pese a ello, un uso juicioso y sensato del arsenal farmacológico disponible puede ser de enorme ayuda a los pacientes y sus familias.
- MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Técnicas de relajación. Mantener una regularidad cotidiana y en el tiempo. Psicomotricidad. Evitar aislar al paciente. Música. Animales compañía. Estímulos de orientación. Ejercicio físico. Contacto social.
- Una muy útil alternativa al Haloperidol es el Zuclopentixol, altamente eficaz en la agitación, en conductas muy disruptivas, la ansiedad grave y la agresividad. En estas indicaciones se usa a dosis de 5-15 mg/día en una única administración diaria. El fármaco puede administrarse tanto vía oral como intramuscular. Conviene limitar la duración del tratamiento a no más de 8-12 semanas..
- Risperidona: Es el único neuroléptico que cuenta con la indicación oficial para el tratamiento en la agitación en las demencias en su ficha técnica. Respecto a la posología debemos empezar con dosis de 0,25-0,5 mg/día repartidos en una o dos tomas, e ir hacien-do ascensos graduales de 0,5 mg/día en intervalos de 5-7 días hasta conseguir respuesta alcanzando una dosis media de 1 mg/día y máxima de hasta 4-6 mg/día.
- Clozapina( Al pautarlo, se debe comenzar por 6,25 a 12,5 mg/día y seguir con ascensos graduales, no superando habitualmente los 100 mg/día). Quetiapina ( Empezaremos con 12,5-25 mg/día, y ascenderemos 25 mg cada semana. La dosis de mantenimiento suele rondar los 100 mg/día y máxima 200 mg/día.). Olanzapina (Su dosis oscila entre 2,5-10 mg/día, generalmente con una sola toma diaria y preferentemente por las noches). Ziprasidona (Destaca un perfil muy favorable de control de la agitación aguda en pacientes esquizofrénicos en crisis. Se ha apunta-do que posee una acción antiagresiva específica. Ventajas adicionales son su acción antidepresiva y su favorable perfil metabólico. En pacientes con arritmias su uso ha de realizarse con especial precaución. El rango de dosis oscila entre 40-120 mg/día). Aripiprazol (. Su rango de dosis en ancianos oscila entre 2,5-15 mg/día en una sola toma diaria). Amisulpirida.
- ANTIDEPRESIVOS: Mirtazapina(Adicionalmente a sus acciones intrínsecas ansiolíticas y antidepresivas, pueden resultar útiles algunos de sus efectos secundarios, como la mejoría del sueño y el apetito.), Trazodona (Es un fármaco que a lo largo de los años ha demostrado sobradamente su eficacia clínica en el manejo del comportamiento perturbado grave, la ansiedad y la agitación de diferentes etiologías. Se puede usar en un rango de 50 a 2400 mg, en una o varias tomas al día. Trazodona es probablemente el estándar en el tratamiento no neuroléptico de la agitación y también puede combinarse con seguridad con fármacos antipsicóticos).
- IRSA: citalopram y la sertralina, en especial en lo referido a la agresividad verbal y las conductas reiterativas.
- BZD: Las Benzodiacepinas han demostrado eficacia en el control de crisis agudas de agitación y violencia, sobre todo asociadas a neurolépticos por vía parenteral.
- ANTIEPILÉPTICOS: Carbamazepina y ácido valproico.
- Tanto los inhibidores de la acetilcolinesterasa como la memantina han demostrado acción sobre los SPCD tanto por su acción antidemencia como por una actividad propia antiagresiva y sobre la agitación.
